ご相談のある方は、こちらのチェックシートにお答え下さい。
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HN
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相談者について
ご本人
その他
性別
男
女
年齢
歳
ご住所
お電話番号
FAX番号
携帯番号
身長
ｃｍ
体重
kg
体脂肪
％
手
足
手足
排便周期は？
（例：1日2回or3日に1回）
お水を1日どのくらい飲んでいますか？
1日の食事の配分は？
朝食は食べますか？
はい
いいえ
朝食のパターンを教えて下さい（週に3回以上）
1日に食べるタンパク質の量を教えて下さい
納豆は食べますか？
はい
いいえ
「はい」の人・・・1週間に何グラムのモノを何回食べますか？
「はい」の人・・・納豆に入れるモノは？
メザシは食べますか？
いいえ
はい 1週間に何匹？
レバーは食べますか？
はい
いいえ
「はい」の人・・・どのくらい食べますか？
「はい」の人・・・生でも食べますか？
はい
いいえ
牡蠣は食べますか？
はい
いいえ
「はい」の人・・・どのくらい食べますか？
「はい」の人・・・生でも食べますか？
はい
いいえ
骨付き煮込みや軟骨は食べていますか？
はい
いいえ
芋類は1週間に何個食べますか？（種類も）
根菜類は1週間に何本食べますか？（種類も）
人参は1週間に何本食べますか？
緑黄色野菜は1週間にどのくらい食べますか？（種類も）
生野菜はは1週間にどのくらい食べますか？（種類も）
果物は1週間にどのくらい食べますか？（種類も）
海藻は1週間にどのくらい食べますか？（種類も）
生姜は月に何片口に入りますか？（チューブ不可）
ニンニクは月に何片口に入りますか？（チューブ不可）
ナッツ類は月にどのくらい食べますか？（種類も）
ヨーグルトは毎日習慣つけて食べていますか？
はい
いいえ
その他
牛乳は1日どのくらい飲みますか？（種類も）
お味噌汁の出汁は？
天然
インスタント
その他
塩は？
天然塩
食卓塩
その他（どんな？）
お砂糖の1日の量を詳しく教えて下さい。（料理に限らず、おやつも）
味醂は？
本味醂
みりん風
酢（または梅干し）は週に何回使いますか？
使わない
毎日
その他
普段の油は何を使っていますか？
揚げ物に使った油等、再利用していますか？
はい
いいえ
バター派？
マーガリン派？
カップラーメンやインスタントラーメンは？
食べない
食べる
食べる方、詳細を教えて下さい
スナック菓子は？
食べない
食べる
食べる方、詳細を教えて下さい
ジャンクフーズ（冷凍食品等）は？
食べない
食べる
食べる方、詳細を教えて下さい
その他、食生活で気を使っていること・気になることがありましたら、お書き下さい
常備していてヨク飲む薬局の薬はありますか？
はい
いいえ
「はい」の方、詳細を教えて下さい
薬局等で処方してもらっている薬はありますか？
はい
いいえ
「はい」の方、詳細を教えて下さい
サプリメントは飲んでいますか？
はい
いいえ
「はい」の方、詳細（メーカーも）を教えて下さい
体の気になるところを教えて下さい
